臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治 療模式與治療程序，是以循證醫學證據和指南為指導 而制定的有嚴格工作順序和標準時間要求的程序化、 標準化的診療計劃，以提高醫療質量，控制醫療風險， 提高醫療資源利用效率[1]。2009 年，原中華人民共和 國衛生部正式在國內開展臨床路徑試點工作，迄今為止頒布實施臨床路徑管理的病種已超過 330 種[2]，但 均未涉及職業病臨床專業。職業性慢性鎘中毒是指 在職業活動中長期密切接觸鎘及其化合物所引起的 以腎臟損害為主的疾病，極少數嚴重的晚期病例可出 現骨骼病變[3 - 4]。本研究以 GBZ 17—2015《職業性鎘 中毒的診斷》 (以下簡稱“GBZ 17—2015” )為基礎，從 循證醫學角度出發，制定職業性慢性輕度鎘中毒的臨 床路徑，探討臨床路徑管理在職業病領域的臨床應用 前景。
1 對象和方法
1. 1 對象 根據 GBZ 17—2015，職業性鎘中毒包括急性和慢性中毒，后者包括輕度和重度慢性中毒 2 種 分級。職業性急性鎘中毒的報道多見于急性中毒事 故，主要靶器官為呼吸系統[5 - 6]，較為少見，故職業性 急性鎘中毒不適宜納入臨床路徑管理。而近年報道 的職業性鎘中毒病例以職業性慢性鎘中毒多見，多為 輕度中毒患者[7 - 10]，職業性慢性重度鎘中毒國內尚無 病例報告。職業性慢性輕度鎘中毒在臨床上主要表 現為以腎小管病變為主的腎臟損害[11 - 12]，其并發癥 少，診斷治療方案明確，故確定其作為本研究的病種。 本研究經廣東省職業病防治院醫學倫理委員會批準。
1. 2 方法
1. 2. 1 病種選擇原則 根據 WS /T 393—2012《醫療 機構 臨 床 路 徑 的 制 定 與 實 施》( 以 下 簡 稱“WS/T393—2012” ) 和 《臨 床 路 徑 管 理 指 導 原 則 ( 試 行)》 [1， 13]，確定本研究目標病種的選擇原則:常見病、 多發病;診斷治療方案比較明確，有可供參考的規范 診斷治療標準;患者人數多;診斷治療過程中的變異 較少;診斷治療技術相對成熟。
1. 2. 2 臨床路徑文本制定 本研究根據 WS/T 393— 2012 制定相應臨床路徑文本。①醫師版臨床路徑文 本。包括標準住院流程和《臨床路徑表單》。②患者 版臨床路徑告知書。以通俗易懂的文字向患者介紹 入院到出院具體的診療過程，包括檢查時間、治療項 目和大致的住院時間等信息。
1. 2. 3 臨床路徑制定方法 ①循證醫學法。通過中 國知網期刊全文數據庫、萬方數字化期刊數據庫、維 普科技期刊數據庫和 PubMed 等數據系統，檢索有關 慢性輕度鎘中毒的醫療、護理、檢查和治療等最新進 展的國內外醫學文獻，確定診斷治療方案初稿，為科 學制定臨床路徑提供依據。通過回顧性病例研究，確 定臨床路徑的管理時限和時間點，制定路徑納入和排 除標準，設計路徑實施流程圖。病例來源于廣東省職 業病防治院、惠州市職業病防治院和新鄉市職業病防 治研究所 3 家單位。收集的臨床資料主要包括:輔助 檢查、治療方案、護理措施、并發癥和住院時間等。② 專家咨詢法。以專家咨詢會、問卷調查及電子郵件相 結合的方式，收集專家意見。專家涵蓋職業病臨床、 檢驗、護理、影像和藥劑等多個專業，來自本院、河南 省職業病防治研究院、山東省職業衛生與職業病防治 研究院、上海市楊浦區中心醫院、惠州市職業病防治 院和新鄉市職業病防治研究所等多家職業病院所。 共召開 7 次專家咨詢會:針對共識度較低及尚無充分 文獻證據支持的診療措施進行討論，形成共識度高、證據充分及推廣性強的診斷治療方案;結合專家意 見，對臨床路徑文本進行 6 次論證修改。
1. 2. 4 臨床驗證 在廣東省內、外各選擇 1 家醫院進 行臨床路徑的試用，收集反饋意見進行修訂。其中廣 東省內選擇惠州市職業病防治院，省外選擇河南省新 鄉市職業病防治研究所作為驗證單位。
2 結果
2. 1 臨床路徑標準住院流程 2. 1. 1 適用對象 第一診斷為職業性慢性輕度鎘中 毒(國際疾病分類編碼為 ICD-10:T56. 301) 的患者。 非職業性慢性輕度鎘中毒患者的診斷治療管理工作 可參照執行。
2. 1. 2 診斷依據 根據 GBZ 17—2015，參考《中華職 業醫學》和《臨床職業病學》制定[11 - 12]。①職業史:有 長期密切的鎘及其化合物職業接觸史，接觸時間原則 上不應低于 1 年。②臨床表現:可有頭暈、乏力、嗅覺 障礙、腰背及肢體痛等癥狀。③尿鎘測定:連續 2 次 > 5. 0 μmol/mol 肌酐(5 μg/g 肌酐)。④有下列任 1 項 改變者:尿 β2-微球蛋白(β2-Microglobulin， β2-MG) 水 平≥9. 6 μmol/mol 肌酐(1000 μg/g 肌酐);尿視黃醇 結合 蛋 白 ( Retinol-binding protein，RBP) 水 平 ≥ 5. 1 μmol/mol 肌酐(1000 μg/g 肌酐)。⑤需排除以下疾 病:藥物性(氨基糖苷類抗生素、多黏菌素、抗癌藥物 等)腎小管功能障礙，重金屬(鉛、汞、鈾等)中毒所致 腎小管功能障礙，溢出性蛋白尿，特發性 Fanconi 綜合 征， Wilson 病等。
2. 1. 3 治療方案選擇 根據 GBZ 17—2015，參考《中 華職業醫學》和《臨床職業病學》制定[11 - 12]。調離接 觸鎘及其他有害作業，戒煙。給予適當營養，盡量避 免上呼吸道及其他部位感染，避免使用腎毒性藥物及 易于誘發腎功能損害的藥物，如氨基糖甙類和磺胺類 抗生素，非固醇類抗炎藥等。治療上以中西醫綜合療 法為主，包括藥物治療，對癥處理，控制血糖、血壓和 血脂，防治骨痛、骨質疏松并輔以理療等。
2. 1. 4 標準住院時間 設定為 21 ～ 30 d。
2. 1. 5 進入路徑標準 ①第一診斷必須符合診斷為 職業性慢性輕度鎘中毒。②當患者合并其他疾病，但 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，且住院期間不 需要特殊處理時，可進入路徑。
2. 1. 6 住院期間檢查項目 ①必檢項目。包括:血 常規，尿常規，大便常規及潛血試驗;肝腎功能，血脂，血清電解質，血糖，血尿酸;感染性疾病篩查;尿肌酐; 尿鎘(尿肌酐 < 0. 3 g/L 或 > 3. 0 g/L 的尿樣應重新留 尿檢 測); 尿 RBP，尿 β2-MG ( 尿 肌 酐 < 0. 3 g/L 或 > 3. 0 g/L的尿樣應重新留尿檢測);血清 β2-MG (尿 β2-MG≥9. 6 μmol/mol 肌酐者加做該項檢查);心 電圖、 X 射線胸部攝影及肺功能檢查;腹部和泌尿系統 B 型超聲波檢查(以下簡稱“B 超”);嗅覺功能和前鼻鏡 檢查。②選檢項目，根據患者病情選擇。包括:尿 N-乙 酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase， NAG)、尿 α1-微球蛋白(α1-microglobulin， α1-MG) (對 于尿鎘 > 5. 0 μmol/mol 肌酐者可選做);24 h 尿蛋白 定量和(或)尿蛋白電泳分析(對于尿蛋白陽性者選 做);尿微量白蛋白測定(懷疑腎小球功能障礙者，尤 其是病程較長或尿鎘≥20 μmol/mol 肌酐者);內生肌 酐清除率試驗;骨密度測定和(或)尿鈣檢測(懷疑骨 質疏松者選做);進行鑒別診斷所需的其他相關檢查。
2. 1. 7 選擇用藥 ①硒鋅制劑。②多種維生素，如 維生素 B、 D、 E 等。③抗氧化、清除自由基的藥物，如 蟲草制劑和還原型谷胱甘肽等。④改善腎臟血液循 環藥物，如丹參制劑、疏血通注射液和參芎注射液等。 ⑤防治骨痛和骨質疏松的藥物，建議根據患者年齡、 癥狀體征和 /或骨密度檢查結果，酌情使用鈣劑、天和 骨通和云南白藥膏等。
2. 1. 8 出院標準 ①尿鎘及腎功能各項指標穩定或好轉;② 沒有需要繼續住院處理的并發癥和 /或合 并癥。
2. 1. 9 變異及原因分析 ①尿液不符合檢測要求或 輔助檢查結果異常，需要復查;②治療過程中出現嚴 重并發癥;③伴有其他疾病，需要進行診斷治療;④患 者因特殊原因不能配合診療工作;⑤患者因特殊原因 要求出院終止治療。
2. 2 患者版臨床路徑告知書 《患者版臨床路徑告 知書》在入院時由護士發給患者及其家屬，幫助其了 解從入院到出院整個的診療過程及預期的治療效果 和費用等。該告知書應由患者簽署姓名和日期。見 表 1。
2. 3 臨床路徑表單 根據 WS/T 393—2012，《臨床路 徑表單》主要供醫護人員使用，以使治療規范化、程序 化。使用時相關醫生和護士應簽署姓名和日期。 見表 2。
2. 4 初步驗證效果 本研究建立的臨床路徑在惠州 市職業病防治院和新鄉市職業病防治研究所進行試 用。根據反饋意見，認為該臨床路徑能縮短住院時 間，控制住院費用，患者健康教育知曉情況及滿意度 亦均有不同程度的提高，證實了該臨床路徑可作為慢 性輕度鎘中毒診療的規范化流程。特別是在臨床路 徑中列明檢查項目(包括必檢和選檢項目)及護理工 作，有利于全面觀察與評估病情，規范護理工作。
3 討 論
鎘是一種存在于環境中具有潛在毒性的重金屬， 已被美國毒物管理委員會列為第 6 位危害人體健康的 有毒物質[14]。鎘及其化合物在工業上應用相當廣泛， 如電鍍，制造鎳鎘、銀鎘電池，制造鎘合金、顏料、塑料 穩定劑、焊條、電視映像管的熒光粉、殺蟲劑、殺菌劑 和油漆等[15 - 17]。在職業活動過程中長期密切接觸鎘 及其化合物可導致職業性慢性鎘中毒。腎臟損傷是 鎘對人體造成的主要危害，研究表明，全球多達 7% 的 普通人群患有鎘導致的慢性腎臟疾病[18]。目前國內 不同醫院對于慢性鎘中毒患者的入院標準、診療計劃 及出院標準均缺乏統一規范，患者住院時間、檢查項 目和治療用藥等不一致的現象較普遍。診斷治療的 無序性除了導致用人單位和患者的擔憂與恐慌外，還 會直接影響醫療系統的整體形象。尤其職業性慢性 鎘中毒多為群體性中毒，同一用人單位或同一污染區 患者診斷治療的不一致性將直接影響事件的妥善處 理。因此，探索職業性慢性鎘中毒科學化和規范化的 診斷治療關鍵技術具有重要現實意義。
臨床路徑作為一種醫療質量管理模式，自 20 世紀 80 年代從美國逐步發展起來，現已基本形成完整的運 行模式和評價體系。國內外同類研究與臨床實踐均 證實，臨床路徑可提高醫療質量，降低醫療費用，改善 醫療效率[19 - 22]。臨床路徑變異的解析，能及早發現 醫療中的各種問題，對于改善醫療質量和醫療安全具 有重要作用[23]。本研究以慢性輕度鎘中毒作為目標 疾病，建立其職業病臨床路徑樣板，在梳理診斷治療 方案的同時規范診療操作流程，充分體現出職業病臨 床路徑在醫院管理和質量控制方面的價值。今后，本 課題組將進一步開展該臨床路徑的應用效果評價、信 息系統研制和臨床路徑變異管理等方面的研究，從而 提高路徑完成率和醫療服務質量。
本文作者：夏麗華，程櫻，賴關朝，劉莉莉，周珊宇，黃永順，黃漢林
