SOP 即“標準作業程序”，全稱是Standard Operation Procedure，也翻譯為“標準操作規范”，或“標準操作程序”。所謂SOP 就是將某一作業依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，從而用來指導和規范日常的工作。簡單來說，SOP 就是規定從經過處理的過程，再到結果的一種工作流程標準化。

1 SOP 在一般行業中所起的作用

(1 )將企業長期積累的技術﹑經驗記錄為標準作業規范,以免日后因技術人員的流動而造成技術的流失。如一件事情或一項技術操作成熟后自然就會優化，提升或改善得到較好的方法。以醫療護理人員為例，如果一位擁有多年護理工作經驗，具有最佳工作方法的護理前輩離開崗位，沒有隨時記錄優化中的步驟或相關資料，好的經驗將隨之消失。對于企業而言，為了維持與穩固市場業務需求，就無法借鑒相關記錄省去重復的錯誤嘗試，企業就會增加不必要的質量與試驗成本，造成企業沉重的負擔。所以許多企業為了降低成本，充分利用時間，高效率地完成工作，就要把前人所總結的經驗積累并復制，從而歸納出一套適用于各部門、各崗位的操作規范，讓每位在職或到崗人員都能依照并遵循既定程序執行，以免人員流動而造成技術與經驗流失。

(2)通過SOP 讓操作人員經過短期培訓，快速掌握較為先進合理的操作技術。對于護理人力資源部門，都有一個工作任務模塊就是培訓。對于護理崗位的新入職員工，除了擁有在學校的既定專業課程知識之外，對醫院的實際護理工作了解的時機可能就僅限于臨床實習階段，如何在最短的時間內，讓新護士了解醫院護理崗位所有重要與高風險性技術，從而避免因理論與實踐的偏差而造成的現實休克(Reality Shock)狀態呢?靠護理基層主管訓導?靠護理主任教授?還是自己暗自摸索?假若主管自己也不清楚正式標準的操作程序，在既有的認知中已經儲備了錯誤觀念或是已經建立起與正常作業有所偏誤的習慣做法，這樣豈不是讓危害病人安全的輻射面由于訓練而擴大了嗎?在沒有規范下讓培訓人員各自陳述的結果往往讓醫院浪費了時間、人力的同時也增加了修正錯誤的成本。由此看來，一個統一的標準規范可以讓新員工一目了然，也可以幫助員工與領導有本參照。即使領導在指導新入職員工時使用了最原始的S O P ，也能維持對于業務操作的同一基本質量水平。同時，當新入職員工發現主管之前所教與日后操作程序有矛盾時，也能有一個標準和主管進行商討，并作為修正工作行為的參考。

(3)根據作業標準,易于追查不良品產生之原因。當大家都按照S O P 來操作時，如果工作中一旦出現問題就能馬上追查出問題出現的根本點在哪里，錯誤的第一步在哪里，是時間上超出規定才造成流程的延遲，還是人員配合上有問題等，從而針對根本原因進行問題處理與修正，從而能解決質量管理問題。

(4)樹立良好的產業形象，獲取客戶信賴與提升服務滿意度。如我們走進一家公司，看到公司都有統一的接待客戶的對話用語，在還沒深入了解這家公司之前，就會被這種“標準”所打動并留下好印象。放到醫療領域來看，如果病人進入醫院時能感受到優質的服務禮儀,醫院會得到什么呢? 醫院若能做到在關鍵時刻了解到病人的需求，提供適當建議，執行承諾并確認讓病人與家屬感受到溫馨感動的服務，并且在出現問題時醫務人員能按照S O P 規定，表現出統一處理問題的態度與執行權限和規范，使客戶在最短時間內得到滿意的回復與解決方案，醫院則自然會擁有超群的市場呼聲。醫院建立一個了解病人需求，適時處理病人痛苦的基礎良好的服務形象，自然能夠因為病人較高的忠誠度確?；卦\率，提升醫院服務滿意度。

(5 )形成企業最基本﹑最有效的管理工具和技術數據，實現生產管理規范化，生產流程條理化、標準化、形象化、簡單化。SOP 就是盡可能地將相關的工作操作步驟進行細化，包括操作者是誰，何時操作，如何操作，哪些是重要關鍵稽查項目，需要準備哪些設備等等。待日后進行質量調查時也能針對未能達到的重要關鍵因素進行量化分析，總結出既簡易又能達到服務標準的優質流程，這也是最快產生服務效益與減少服務抱怨的方法。

2 醫院服務中什么地方需要 SOP

隨著科技進步，服務已經不是從員工走進醫院工作的那一刻，而是通過網絡接觸，即從醫院或是相關醫療企業網站開始，網站媒介的宣傳就需要有標準化的簡介方式，通常是機構組織的介紹，服務部門的簡介等等，這些網站上的宣告內容都需要有制式的規定，從而讓服務達到一致性的效果。從病人與家屬進入醫院等候掛號、醫患間對話、接受醫療服務到離開門診進入住院病房區或是離院返家，所有的服務過程中都需要將業務流程總結建立出S O P ，即使最簡單的說話也要控制其噪音，運送物品與協助病人移動等細節都需要統一標準，這樣才能創造專業的醫療照護形象。

在醫療機構中可以依照組織架構來分配制訂S O P 的責任部門，而建立具有?？菩圆⑶铱梢怨餐袷氐腟OP，因此須由專業科室人員進行編定。如感染控制作業中的洗手S O P 全院都應遵循，清潔人員、轉接送病人的業務人員、病房護士、值班醫師以及各階層的管理人員都適用同一個標準，但是手術S O P 就是需要參與手術的所有醫護人員都遵循的。

共通型的S O P 規范手冊應放在各部門員工容易取、閱的地方，方便員工可隨時進行參閱，對于信息方面有條件的機構，可以將其放在醫院網頁上讓員工下載，或是員工進入服務機構時接受職前訓練時就詳細說明。對于應該重點遵守的SOP，還以“洗手”為例，醫院可以將其要點、重點進行濃縮，制成提醒單張貼在洗手設備旁邊，目的在于讓執行者能確實做到遵守洗手的完整性，統一標準性。質量稽查人員只需針對張貼重點執行查核，即可達到省時、省力的效果。對于特殊科別如兒科、產房、手術室、檢驗室、急診室等部門的S O P 則應制成操作手冊，放在執行部門與稽查部門中，方便人員隨時翻閱參考。

1 編制 SOP 的步驟

1.1 先做流程和程序：按照醫院對SOP的分類，各相關職能部門應首先將相應的主流程圖制作出來，然后根據主流程圖做出相應的子流程圖，再依據子流程圖做出相應的程序。在每一程序中，確定有哪些控制點，依照控制點編寫制成SOP。各部門可依照各自不同需求制訂內部的SOP，如病人就診時，門診與急診的掛號SOP 是不相同的。門診需要先掛號才能就診，而急診要先進行檢傷分類之后才能確定掛哪一科室，未達急診標準的就要轉入門診掛號，但是門、急診的掛號部門也有一致的做法，那就是都需要確認身份和收費。依照這個例子，我們可以了解到總流程是不變的，但在各部門就有所謂的子流程，總流程由中央單位制定，子流程可以由科、部、室等單位進行細化。

1.2 確定每一個需要做 SOP 工作的執行

步驟：執行步驟的劃分需建立統一的標準，如按時間的先后順序來劃分。在實際操作中，如果對執行步驟沒有把握，應及時與更專業的人員進行溝通，確定專業執行的初步控制，可以降低操作中的不確定性。通常操作中先進行作業觀察，依照觀察結果畫出流程圖，并與外界或是標竿單位的相同作業步驟進行比較，這樣就形成了最接近各個醫院的內部作業做法，也就是建構符合醫院文化特色的SOP。

1.3 套用公司范本，制定SOP：在上述問題都已確認的前提下，就可以著手編寫SOP了。按照公司的范本編寫SOP時，不要改動范本上的設置。對于一些SOP，除了一些文字描述外，還可以增加一些圖片和圖例，目的就是將步驟中的某些細節形象化和量化。

1.4 用心去做，才能把SOP 做好：由于編寫SOP 是一個比較繁雜的工作，很容

易讓人感到枯燥，但編寫SOP 這項工作對于醫院來說卻至關重要，醫院有必要在這方面投入資源。修訂時咨詢臨床實際執行人員，之后進行SOP 試行。在某一個部門試行新的SOP，要詳細調查實施中的困難，并尊重執行人員的意見，待收到滿意的反饋后再推廣到全科，這就是所謂的科內平行展開。對實施全面品質管理(Total Qual i ty Management ,TQM)的單位，由于方法與觀念皆成熟，就適合各科同時展開試行，使用這種全院展開的方式，SOP 試行期可以縮減約1 年，在這個充滿競爭的時代，這是最有效益的做法，當全院都具有品質意識時，效率自然會同時提高，也就沒有執行流于形式的問題了。

1.5 定期修訂 SOP：隨著時代改變與新技術的產生，大眾對服務與質量的要求會隨著教育程度與生活水平的提高而提升，因此隨著時代變遷修訂SOP 已成為重要議題，多長時間修訂一次也是個新問題，修訂時機應該有下列幾種：①當執行部門提出SOP 與實際服務有差異時;②服務對象反映意見或是發生異常事件時;③新技術產生，而相關單位的配合事項尚未規定時;④配合政策業務產生時。

2 SOP 基本格式內容

每個組織都有一份SOP 格式說明，用標準格式書寫必要項目，使編撰人員能順利進行時間測量及稽查。之所以要這樣做是因為各單位在沒有預先規定格式的情況下自行陳述容易顯得雜亂，以致失去質量管理中標準化的真正意義。

2.1 共同標題格式化：一般SOP 有共同的要素，無論是用格式化還是陳述，都要注明下列項目：①SOP的名稱及編號：按部門或技術編號，各技術編號后加流

水號，可以顯示該科中有多少技術程序已經執行標準化;②負責人：負責此項技術或流程的編訂人員姓名，方便日后進行維護作業;③服務單位或對象：如內科、兒科或其他科室病人;④執行單位及代碼：如五樓病房代號為500W 或W500;⑤難易等級：可標明A 極難、B難、C 適中、D易、E 極易，分級不宜過多，以5~7 項為宜; ⑥訓練所需時間：寫明單次訓練總時間;⑦ 執行人員資格：指定護理人員或專門指定人員;⑧作業執行類別：分為每年、月、星期、日、時、分、秒、按命令執行或依實際所需執行等9個項目;⑨標準執行耗時：分為醫師時間、技術人員時間、其他人員時間和合計時間4 項; ⑩適用范圍：分為全院適用、部門(科室)適用、單位適用。上述10 項內容，在共同標題下可以制成表格，使編定人容易勾選與編寫。

2.2 SOP 的內容：

①主旨;

②目的;

③用物及設備：分為A用物及設備、B單位、C 數量、D使用重點(或放置處)說明4項，用物中也要指明所需紀錄表單名稱;

④操作及耗時標準：含技術執行及記錄表單的填寫，所需時間為執行時測量所得;

⑤質量標準:列出步驟中關鍵標準項目，每次隨機抽查幾個人，求得平均值;

⑥定期績效考核：對使用者進行抽查，要注明:受評者姓名、資格(即護理等級，如護理長、副護理長、護理師、護士、試用護士)、年資、單位、日期，考核后讓受評者簽名，注明上次成績，評定進步或退步，指出此次應改進的地方。評定主管或質量管理專人要在最后填寫結語和建議。

第⑤、⑥項是尚未執行質量深化教育的單位在編定SOP 時經常遺漏的項目。如果只編列了技術標準而沒有重點提示，會增加醫療專業人員學習時的困擾，以致新進人員不適應或考核者標準不一，造成雖有SOP 卻出現混亂、不易整合的現象。同時，這兩個項目的編訂也會因執行人經驗不同而有差異，克服的方法是參考政策要點，或在區域質量研討會上提出問題，共同討論，達成共識后再匯整至中央，作為修訂政策或全國醫療相關教育的參考。

3 結論

醫療服務有病人病情不確定的特點，醫護人員提供服務時，各種技術的操作會因經驗與熟練程度不同而有差異，在提倡以病人為中心的21 世紀，我們不能再以19 世紀的舊觀念進行服務。所謂工欲善其事，必先利其器，SOP 編訂只是全面質量管理的18 項工具之一，SOP 的重點是使技術與服務標準化，以減少修正成本，增加醫務人員的工作滿足感。SOP 應適時修訂以適應醫學水平的提高，格式上分為共同項目與內容，共同項目可制定成表格供編訂人員簡單填寫，內容則需認真依照科室屬性及時編訂，作為日后科室分析經營成效的重要參考。編訂時如發現執行時間過長的項目，應加入TQM的其他工具，進行流程的刪減、合并、重排或簡化，以達到合理化管理。

作者 鐘朱炎