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              煤礦工人塵肺病的癥狀診斷治療及預防措施

              文章欄目:職業病目錄 來源:職業病 瀏覽次數: 評論: 頂: 踩:

              煤是主要能源和化工原料之一。煤可分為褐煤、煙煤和無煙煤。煤礦生產有露 天、井下開采兩種方式,埋藏表淺的煤炭或裸露地表的煤炭,都可采用露天開采方 式。露天開采主要有表土剝離和采煤兩道工序,剝離工序為清除煤層表面的覆土和巖 石,這一工序無論采用何種工具,都能有較多的粉塵飛揚。采煤工序多采用電鏟掘 煤,粉塵飛揚較少。由于露天自然通風良好,飛揚的粉塵顆粒較大,對工人健康的危 害較小。我國多數煤礦為井下開采,井下開采的主要工序是掘進和采煤。巖石掘進可 產生大量巖石粉塵,巖石掘進工作面粉塵中游離二氧化硅多數在30%?50%,是煤 礦粉塵危害最嚴重的工序。采煤工作面的粉塵主要是煤塵,游離二氧化硅含量較低, 多數在5%以下。但由于地質構造復雜多變,煤層和巖層常交錯存在,所以在采煤過 程中常產生大量煤巖混合塵,稱為煤矽塵。隨著采煤機械化程度的提高,煤的粉碎程 度提高,粉塵產生量及分散度也隨之增大,煤塵和煤矽塵是僅次于矽塵的對工人健康 造成明顯危害的粉塵。

              煤工塵肺(coal worker pneumoconiosis, CWP)是指煤礦粉塵作業工人長期吸 入生產性粉塵所引起的塵肺的總稱。煤礦生產的工種和工序比較多,不同工種和工序 的工作面空氣中粉塵性質不同,工人接觸粉塵的情況亦各不相同。在煤礦開采過程中 由于工種不同,工人可分別接觸煤塵、煤矽塵和矽塵,從而引起肺的彌漫性纖維化, 統稱之為煤工塵肺。煤工塵肺有三種類型:在巖石掘進工作面工作的工人,包括鑿巖 工及其輔助工、裝渣工、放炮工等接觸巖石粉塵,粉塵中游離二氧化硅含量都在 10%以上,平均在40%左右,也可以說他們接觸的都是矽塵,如果這些工人沒有在 采煤工作面工作過,或者是只工作過很短時間,其所患塵肺應稱為矽肺,病理上有典 型的矽結節改變,發病工齡10?15年,病變進展快,危害嚴重,約占煤礦塵肺病人 總數20%?30%。采煤工作面工人,包括電鉆打眼工、采煤機手、回采工、地面煤 倉裝卸工等。主要接觸單純性煤塵(煤塵中游離二氧化硅含量在5%以下),如果他 們一直從事采煤工作,沒有在巖石掘進工作面工作過,其所患塵肺為煤肺,煤肺病理 上有典型的煤塵灶或煤塵纖維灶以及灶性肺氣腫,發病工齡多在20?30年以上,病 情進展緩慢,危害較輕。既在巖石掘進工作面也在采煤工作面工作過的工人,他們接 觸煤矽塵或既接觸矽塵,又接觸過煤塵,其塵肺在病理上往往兼有矽肺和煤肺的特 征,這類塵肺可稱之為煤矽肺,是我國煤工塵肺最常見的類型,發病工齡多在15? 20年左右,病情發展較快,危害較重。

              (一)接觸機會

              煤礦除掘進巖石巷道以外的各工種,選煤廠選煤工、煤球制造工、車站和碼頭煤 炭裝卸工均接觸煤塵或煤矽混合塵。煤工塵肺的發病情況,因開采方式不同有很大差 異。露天煤礦工人的塵肺患病率很低,井下開采工作面的粉塵濃度和粉塵分散度均高 于露天煤礦,塵肺患病率和發病率均較高。我國地域廣大,地層結構復雜,各地煤工 塵肺患病率有很大差異,在0.92%?24.1%之間,其中矽肺占11.4%,煤矽肺占 87.6%,煤肺占1.0%。不同煤種的致病能力不同,由強到弱依次為無煙煤、煙煤、 褐煤。截止1996年底,煤工塵肺總例數為209 239例,占全國塵肺總例數的39. 8%, 僅次于矽肺。因此,加強煤礦防塵工作,減少煤工塵肺發生是迫切的任務。

              (二)病理改變

              煤工塵肺的病理改變隨吸入的矽塵與煤塵的比例不同而有所差異,除了鑿巖工所 患矽肺外,基本上屬混合型,多兼有間質性彌漫纖維化和結節型兩者特征。主要病理 改變有:

              1. 煤斑又稱煤塵灶,是煤工塵肺最常見的原發性特征性病變,是病理診斷的 基礎指標。肉眼觀察呈灶狀,色黑,質軟,直徑2?5mm,圓或不規則形,境界不 清,多在肺小葉間隔和胸膜交角處,呈網狀或條索狀分布。鏡下所見:肉眼看到的煤 斑,在顯微鏡下是由很多的煤塵細胞灶和煤塵纖維灶組成。煤塵細胞灶是由數量不等 的煤塵以及吞噬了煤塵的巨噬細胞,聚集在肺泡、肺泡壁、細小支氣管和血管周圍形 成。特別是在n級呼吸性小支氣管的管壁及其周圍肺泡最為常見。根據細胞和纖維成 分的多少,又分別稱為煤塵細胞灶和煤塵纖維灶,后者由前者進展而來。隨著病灶的 發生發展出現纖維化,早期以網狀纖維為主,后期可有少量的膠原纖維交織其中,構 成煤塵纖維灶。

              2. 灶周肺氣腫是煤工塵肺病理的又一特征。煤工塵肺常見的肺氣腫有兩種: 一種是局限性肺氣腫,為散在分布于煤斑旁的擴大氣腔,與煤斑共存;另一種是小葉 中心性肺氣腫,在煤斑的中心或煤塵灶的周邊,有擴張的氣腔,居小葉中心,稱為小 葉中心性肺氣腫,這是由于煤塵和塵細胞在n級呼吸性細支氣管周圍堆積,使管壁平 滑肌等結構受損,從而導致灶周肺氣腫的形成。如果病變進一步發展,向肺泡道、肺 泡管及肺泡擴展,即波及全小葉形成全小葉肺氣腫。

              3. 煤矽結節肉眼觀察呈圓形或不規則形,大小為2?5mm或稍大,色黑,質 堅實。在肺切面上稍向表面凸起。鏡下觀察可見到兩種類型,典型煤矽結節其中心部 由漩渦樣排列的膠原纖維構成,可發生透明性變,膠原纖維之間有明顯煤塵沉著,周 邊則有大量煤塵細胞、成纖維細胞、網狀纖維和少量的膠原纖維,向四周延伸呈放射 狀;非典型煤矽結節無膠原纖維核心,膠原纖維束排列不規則并較為松散,塵細胞分 散于纖維束之間。吸人粉塵中含游離二氧化硅高者,也可見部分典型矽結節。

              4. 彌漫性纖維化在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和細支氣管周圍和胸膜下, 出現程度不同的間質細胞和纖維增生,并有煤塵和塵細胞沉著,間質增寬變厚,晚期

              形成粗細不等的條索和彌漫性纖維網架,肺間質纖維增生。

              5. 大塊纖維化又稱之為進行性塊狀纖維化(progressive massive fibrosis,

              PMF),是煤工塵肺的晚期的一種表現,但不是晚期煤工塵肺的必然結果。肺組織出 現2cmX2cmXlcm的一致性致密的黑色塊狀病變,多分布在兩肺上部和后部,右肺 多于左肺。病灶呈長梭形、不整形,少數似圓形,邊界清楚,也就是通常X線所謂 的融合塊狀陰影。鏡下觀察,其組織結構有兩種類型,一種為彌漫性纖維化,在大塊 纖維組織中和大塊病灶周圍有很多煤塵和煤塵細胞,而見不到結節改變;另一種為大 塊纖維化病灶中可見煤矽結節,但間質纖維化和煤塵仍為主要病變。煤工塵肺的大塊 纖維化與矽肺融合團塊不同,在矽肺融合團塊中結節較多,間質纖維化相對較少。有 時在團塊病灶中見到空洞形成,洞內積儲墨汁樣物質,周圍可見明顯代償性肺氣腫, 在肺的邊緣也可發生邊緣性肺氣腫。

              另外,胸膜呈輕度至中等度增厚,在臟層胸膜下,特別是與小葉間隔相連處有數 量不等的煤塵、煤斑、煤矽結節等。肺門和支氣管旁淋巴結多腫大,色黑質硬,鏡下 可見煤塵、煤塵細胞灶和煤矽結節。

              (三)臨床表現與診斷

              1. 癥狀、體征和肺功能改變患者早期一般無癥狀,當病變進展,尤其發展為 大塊纖維化或合并支氣管或肺部感染時才會出現呼吸系統癥狀和體征,如氣短、胸 痛、胸悶、咳嗽、咳痰等。從事稍重勞動或爬坡時,氣短加重;秋冬季咳嗽、咳痰增 多。在合并肺部感染、支氣管炎時,才可觀察到相應的體征。煤工塵肺患者由于廣泛 的肺纖維化,呼吸道狹窄,特別是由于肺氣腫導致肺泡大量獻壞,肺功能測試顯示通 氣功能、彌散功能和毛細血管氣體交換功能都有減退或障礙。

              2. X線胸片影像煤工塵肺X線表現也是其病理改變在胸片上的反映,煤工塵 肺不論是煤矽肺還是煤肺,X線上主要表現為圓形小陰影、不規則形小陰影和大陰 影,還有肺紋理和肺門陰影的異常變化,但多缺乏特異性。

              (1) 圓形小陰影:煤工塵肺X線表現以圓形小陰影為主者較為多見,多為p類 和q類圓形小陰影。其病理基礎是矽結節、煤矽結節及煤塵纖維灶。圓形小陰影的形 態、數量和大小往往與患者長期從事的工種即與接觸粉塵的性質和濃度有關。純掘進 工種患者可為典型矽肺表現;以掘進作業為主,接觸含游離二氧化硅較多的混合性粉 塵工人,以典型的小陰影居多;以采煤作業為主的工人,主要接觸煤塵并混有少量巖 塵所患塵肺,胸片上圓形小陰影多不太典型,邊緣不整齊,呈星芒狀,密集度低。圓 形小陰影最早出現的部位是右中肺區,其次為左中、右下肺區,左下及兩上肺區出現 的較晚。隨著塵肺病變的進展,圓形小陰影的直徑增大、增多、密集度增加,分布范 圍擴展,可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影為多見。

              (2) 不規則形小陰影:較圓形小陰影少見。多呈網狀,有的密集呈蜂窩狀,致密 度不高。其病理基礎為煤塵灶、彌漫性間質纖維化、細支氣管擴張、肺小葉中心性肺 氣腫。

              (3) 大陰影:矽肺和煤矽肺患者胸片上可見到大陰影,在系列胸片的觀察中,可 以看到大陰影多是由小陰影增大、密集、融合而形成;也可由少量斑片、條索狀陰影 逐漸相連并融合呈條帶狀。周邊肺氣腫比較明顯,形成邊緣清楚、密度較濃、均勻一

              致的大陰影。多在兩肺上、中區出現,左右對稱。煤肺患者晚期罕見大陰影。

              此外,煤工塵肺的肺氣腫多為彌漫性、局限性和泡性肺氣腫。泡性肺氣腫表現為 成堆小泡狀陰影,直徑為1?5mm,即所謂“白圈黑點”,晚期可見到肺大泡。肺門 陰影增大,密度增高,有時還可見到淋巴結蛋殼樣鈣化或桑葚樣鈣化陰影。胸膜增 厚、鈣化改變者較少見,但??梢姷嚼唠踅情]鎖及粘連。

              煤工塵肺按《塵肺病診斷標準》(GBZ702002)進行診斷和分期。治療方法同矽肺。

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